ДИАГНОЗАТА, ЛЕКАРСТВАТА, ЛЕЧЕНИЕТО, РЕЗУЛТАТИТЕ

За да се опрости терапията SLE трябва да се класифицира като умерен ( с треска, плеврит, перикардити, главоболие, обрив ) или тежък ( напр. хемолитична анемия, тромбоцитопенийна пурпура/вид обрив/ ) и засягания на перикардита, значителни ренални увреждания, тежки съдови нарушения и увреждания в храносмилателния тракт, както и значителни засягания на ЦНС.
При умерена и в ремисия кондиция: Вероятно има нужда от малка или почти никаква терапия. Артралгиите се коригират обичайно посредством нестероидни анти-възпалителни агенти. Аспирин (80 до 325 mg p.o. веднъж дневно) е полезен при тромботична тенденция асоциирана с антикардиолипиновите антитела, но високите дози при SLE могат да причинят чернодробна токсикоза. Антималарийните помагат частично когато ставните и кожните проявления са забележими. Режимът на прием може да варира, но хидроксихлороквин 200 mg p.o. веднъж или два пъти дневно се препоръчва. Алтернативата е хлороквин 250 mg p.o. и квинакрин(мепакрин) 50-100 mg p.o. веднъж дневно. Понякога се ползва комбинация от тези лекарства. Офталмологичен преглед е наложителен на всеки 6 месеца, независимо че тези дози са умерени, защото данните показват, че хидроксихлороквина все пак има някаква ниска ренална токсичност.
DHEA 50 до 200 mg p.o. дневно може да намали нуждата от кортикостероиди. По-големите дози не са за препоръчване поради андрогенният им ефект.
Тежките състояния изискват незабавна кортикостероидна терапия. Комбинация от преднизон и имуносупресори се препоръчва при активен, сериозен, лупус на ЦНС при съдова форма и по-специално засягаща лимфатичната система или активен обратим лупус нефритис. Стартира се с орално дози преднизон за специфични проявления както следва: хемолитична анемия, 60 mg/дневно; тромбоцитопенийна пурпура, 40 до 60 mg/дневно (нивото на тромбоцитите може да не се покачи за 4 до 6 седмици); тежки полисерозити, 20 до 60 mg/дневно (ефекта започва да се усеща до дни); ренални увреждания, 40 до 60 mg/дневно в комбинация с имуносупресанти. Подобрения обикновено няма до 4 –12 седмици и могат да не бъдат осезателни докато дозата кортикостероиди се намали. Орално азатиоприн в дози до 1-2.5 mg/kg/дневно или орално циклофосфамид 1-2.5-4 mg/kg/дневно се ползва често за имуносупресор при бъбречни форми на SLE. При бъбречни увреждания има силна посока на развитие към периодични или циклични “пулсове” с имуносупресанти, като циклофосфамид(Cytoxan) обикновено на IV-пулсове, в зависимост от дневната доза, но приблизително 500 mg до 1 g (заедно с месна-Mesnex) и вливане на флуид, за да се защити пикочния мехур) повтарян ежемесечно за период от 6 до 12 месеца ( и след това веднъж на 3 месеца в продължение на 18 месеца) в зависимост от реналния отговор и хематологичния толеранс.
Остри васкулити и тежък ЦНС-лупус се третира с режим подобен на този при ренални увреждания, за които пише по-горе. В случай на тромбоза или емболия на церебралните, белодробните или на съдовете на плацентата може да изискват краткосрочна терапия с хепарин и дългосрочна терапия с варфарин. При ЦНС-лупус или други критични кризи, метилпреднизолон (Medrol) 1000 mg посредством бавна (1-h) IV – инфузия за три последователни дни , често е първоначалната форма на лечение, заедно с IV-циклофосфамид, както бе казано по-горе.
Микофенолат мофетил (CellCept) 500 до 1000 mg p.o. веднъж дневно е подходяща алернатива на циклофосфамида при ренални форми на SLE.

В 1 ml има 2 mg бетаметазон динатриев фосфат и 5 mg бетаметазон дипропионат.
Фармакодинамика. Бетаметазонът инхибира непряко фосфолипаза А2 и потиска синтезата на простагландини, левкотриени и липоксини, участващи във възпалителните и алергичните реакции.
Показания: Локална терапия на спондилартрити и ревматоиден артрит, синовиити, бурсити, тендовагинити, епикондилити, генерализирана 'фибромиалгия и др.
Приложение: Инжектира се еднократно вътреставно в следните дози: тазобедрена става - от 1 до 2 ml, коленна и раменна става - 1 ml, лакътна става - от 0,5 до 1 ml и малки стави (стерноклавикуларни, метакарпални, интерфалангеални) - от 0,25 до 0,5 ml.
При бурсити се инфилтрира в доза от 0,25 до 1 ml, при синовиални кисти - 0,25 до 0, 5 ml, тендинити - 0,5 ml. При резистентни на друго лечение псориазис, alopecia areata, lichen ruber planus, хумурална екзема, невродермит Flosteron се инжектира интралезийно в доза не по-голяма от 0,2 ml/cm2 (максимално до 1 ml седмично). Строго интрамускулно (не венозно!) Flosteron се инжектира в доза 1-2 ампули при алергични заболявания и реакции на свръхчувствителност.

Фармакодинамика. Стимулира биосинтезата на протеини, инхибиращи фосфолипаза А2 в резултат на което потиска метаболизма на арахидонова киселина. Бетаметазонът е флуорометилпреднизолоново производно. По своя антиексудативен, антипролиферативен , антиалергичен, имуносупресивен и противошоков ефект той неколкократно превишава хидрокортизона. Важно предимство на бетаметазона е, че не проявява минералкортикоидна активност.
Показания: Остра надбъбречна недостатъчност; шокови състояния; остри алергични заболявания (алергични медикаментозни реакции, астматичен статус, уртикария, оток на Квинке и др.); тиреоидни кризи; дифтерия (заедно с антибиотици); колагенози (ревматизъм, ревматоиден артрит, lupus erythematodes, остеоартрит, склеродермия); остър подагричен артрит, бурсит, фиброзит, тендовагинит, псориазис, екземи, пемфигус, гнездовидна алопеция; заболявания на кръвта; бронхиална астма, серумна болест, Сенна хрема; улцерозен колит, нефротичен синдром и др.
Рисков фактор за бременността: С.
Приложение. Таблетките Betnesol от 0,5 mg се прилагат от 1 до 2 mg/24 h, разделени в 3-4 еднократни приема след хранене. След постигане на терапевтичен ефект ДД бетаметазон се намалява постепенно през 3-4 дни. Ампулите Diprophos се инжектират при спешни състояния бавно венозно в доза 4-8 mg 1-2 пъти на ден.
Колирът и очният унгвент, съдържащи бетаметазон, се използват локално при алергични и възпалителни очни заболявания — блефарит, спастичен ентропион (дължащ се на локално дразнене), конюнктивит, ирит и др. Колирът се прилага по 2 к 3-4 пъти на ден в очите. Противопоказан е при микотични или вирусни инфекции, трахома, глаукома, остра гнойна инфекция на очите при отсъствие на специфична терапия; заболявания на роговицата, протичащи с епителни дефекти.
Унгвентите, кремовете и лосионите, съдържащи бетаметазон, ca ефективни при алергични дермататози (екзема, контактен дерматит), ано-генитален и сенилен пруритус, себороичен дерматит, невродермит, интертриго, ексфолиативен дерматит, псориазис и др. Засегнатият кожен участък се намазва 2-3 пъти на ден.
При бактериално инфектирани дерматози се използват препарати, съдържащи:
• бетаметазон и гентамицин: Celestoderm cum Garamycin (Schering-Plough) - унгвент 15 g. Celestoderm сит Gentamycin (Balkanpharma AD) - крем и унгвент по 15 g;
• бетаметазон и неомицин: Betaval N (Arab Pharma ceuticals Manufacturing Co) — крем и унгвент по 15 g; Betnovate-N (GlaxoWellcome) - крем и унгвент по 15 g;
• бетаметазон и клиоквинол: Betnovate C (Polfa) - крем и унгвент по 15 g. Diprogenta (Schering-Plough) - крем 10 g и унгвент 30 g.

Продължителната употреба на бетаметазон, подобно на други ГКС, може да доведе до развитие на задна субкапсуларна катаракта (особено у деца!), глаукома с увреждане на зрителния нерв, улесняване възникването на микотични и/или вирусни инфекции на очите. Необходим е периодичен офталмологичен преглед при пациенти, подложени на повече от 6 седмично глюкокортикоидно лечение.

Фармакодинамика. Дексаметазонът е флуорометилпреднизолоново производно с t1/2 200 min. Противовъзпалителната му активност превишава 5-7 пъти тази на преднизолона и е свързана с непряко инхибиране на фосфолипаза А2. Има силен антиалергичен, противошоков и имуносупресивен ефект.
Показания: Остър ревматизъм, ревматоиден артрит, спондилартрит, бронхиална астма и други алергози, нефротичен синдром, остра левкоза, болест на Hodgkin, тромбоцитопенична пурпура, хемолитична анемия, pemfigus, lupus erythematodes, остра надбъбречна недостатъчност.
Приложение. Орално се предписва след хранене в ДД в зависимост от тежестта на заболяването: при остри заболявания — от 5 до 8 mg (разделени в 3—4 приема, а при хронични заболявания - по 1,5 до 3 mg. ПД дексаметазон е от 1 до 1,5 mg/24 h. В края на терапията се включва тетракозактид. При тежки астматични пристъпи, мозъчен оток и анафилактичен шок препаратът се инжектира венозно.
При анафилактичен шок дозата е 3 до 8 mg/kg. Тя се въвежда за 4—5 min. Еднократната доза при остър астматичен пристъп е от 0,3 до 0,6 mg/kg. При мозъчен оток препаратът се въвежда венозно в доза 15 mg/6 h в продължение на 48-72 h. Дексаметазонът е показeн също за локална терапия на негноен алергичен конюнктивит, кератит, кератоконюнктивит без увреждане на епитела, ирит, иридоциклит, блефароконюнктивит, блефарит, склерит, еписклерит, симпатична офталмия, постоперативни и посттравматични възпалителни процеси на очите.
При остри заболявания той се прилага от 1 до 2 к през 1-2 h, а след преминаване на острия стадий – в същата доза през 4 h. Очният унгвент се прилага 2-3 пъти на ден. Предимство на дексаметазона е, че не проявява минералкортикоидна активност.

Имуноглобулините ca активна белтъчна фракция. Те ca изолирани от кръвна плазма на животни или хора и съдържат специфични антитела в концентрирана форма. Изолираните от имунизирани животни Имуноглобулини ca хетероложни, а изолираните от хора - хомоложни. Предимство на хомоложните имуноглобулини е тяхната сравнително ниска алергенност.
С имуноглобулините се извършва:
• профилактика на лица, контактни на инфекциозни заболявания;
• лечение на заболявания, свързани с имунен дефицит, хипо- и агамаглобулинемия.
Имуноглобулините осигуряват пасивна защита на организма в продължение на 21 до 28 дни. След този срок и при доказана необходимост, те могат отново да се приложат.

HISTAGLOBIN (НЦЗПБ) - ампули по 1 и 2 ml. Histaglobin е антигенен комплекс. В 1 ml той съдържа 6mg нормален човешки имуноглобулин и 0,075 mg хистамин. Инжектиран в организма, той стимулира защитните свойства на кръвта на пациенти, страдащи от алергични заболявания срещу хистамина. След въвеждане в организма Histaglobin алергичните симптоми отзвучават в в продължение на 3-5 седмици.Съхранява се в хладилник при температура от +2° до + 8°С.
Показания: Уртикария, оток на Квинке, невродерматити, екземи, бронхиална астма, астматични бронхити и др.
Приложение. Инжектира се подкожно в горната външна област на плешката. Еднократните дози за деца до 3-година ca 0,5 ml; над 3-години - 1 ml и възрастни - 2 ml. Еднократната доза се инжектира през интервал до 6 дни. Един лечебен курс с Histaglobin включва от 3 до 10 ампули.

Фармакодинамика. Препаратът съдържа в концен трирана форма антитела срещу бактериални и вирусни антигени, получени от серума на здрави кръводарители. Той осигурява пасивния имунитет срещу ин-фекции чрез повишаване на концентрацията на антитела и потенциране на антиген-антитяло реакциите.Има силен противовъзпалителен ефект при синдрома на Kawasaki.
Показания: Първична и вторична недостатъчност на хуморалния имунен отговор; пасивна имунотерапия на тежки вирусни и бактериални инфекции; някои автоимунни заболявания.
Приложение. Човешкият имуноглобулин се Инфузира венозно в болнична обстановка. Преди инжектиране той се затопля до т. т. В първите 30 min препаратът се влива със скорост 1 ml (20 k/min), а след това - 2 ml (40 k/min). При по-бързо въвеждане може да се предизвика колапс. Основните терапевтични схеми за приложение ca следните:
• Заместващо лечение при първична имуноглобулинова недостатъчност (гамаглобулинемия, хипо-гамаглобулинемия, селективна недостатъчност на антитела). Препаратът се Инфузира по 2 ml/kg/З дни. Лечението продължава, докато няколко дни след последната доза серумното ниво на IgG достигне 500 mg/100 ml. ПД е 2 ml/kg през 3-4 седмици. При инфекции дозата се удвоява и препарата се въвежда по-често, като не трябва да се допуска понижаване на серумния IgG под 300 mg/100 ml.

Фармакодинамика. Представлява 10% разтвор на активна в имунологично отношение белтъчна фракция, изолирана от човешка дарителска или плацентарна кръв. Препаратът съдържа в концентрирана форма широк набор Противовирусни и противобактериални антитела. Той осигурява пасивен имунитет. Действа като субституираща и коригираща терапия при дефицит на антителата (хипо- и гамаглобулинемия).
Показания: Профилактика на хепатит А, морбили,
коклюш, полиомиелит, менингококови инфекции; като субституираща и коригираща терапия при относителна недостатъчност при агамаглобулинемия и хипогамаглобулинемия, протрахирана транзиторна хипогамаглобулинемия, инфекциозна мононуклеоза, бактериални инфекции.
Приложение. Гама-глобулинът се инжектира мускулно в горния външен квадрант на глутеалната област в легнало положение на пациента при строго съблюдаване на антисептиката. По-големите дози се разделят на няколко еднократни дози от по 5-6 ml.
Профилактично при лица, контактни на болни
от морбили, коклюш, полиомиелит и менингококова инфекция гама-глобулинът, се инжектира в доза 0,3 ml/kg, а при хепатит А - 0,1 ml/kg. Препаратът осигурява пасивна защита, която за първите заболявания продължава от 21 до 28 дни, а за хепатит А – от 5 до 6 месеца. При последващи контакти е необходимо отново да се извърши профилактика с препарата.
Като заместителни и коригираща терапия при дефицит на антитела първоначалната доза гама-глобулин е 1 ml/kg мускулно. След това се преминава на ПД от 0,5 ml/kg/4 седмици.
При протрахирана преходна хипогамаглобулинемия у недоносени и кърмачета препаратът се инжектира по 5 ml/4 седмици до нормализиране стойностите на IgG.
При антителна недостатъчност, обусловена от дефект в имуноглобулиновата синтеза и придружена от хронични рецидивиращи инфекции гама-глобулинът се инжектира отначало в доза 10 ml и след това той се прилага по 5 ml/4 седмици, като се комбинира с Противомикробни средства.
При инфекциозна мононуклеоза се еднократно мускулно се инжектират 10 ml гама-глобулин. На алергични лица гама-глобулинът се прилага под защитата на антихистаминови препарати и ГКС.
Взаимодействия. Най-малко 30 дни след прилагането на нормален човешки гама-глобулин не се прави активна имунизация с живи ваксини, защото е възможно да се наруши изработването на антителата.Препаратът може да се използува по време на лечение с антибиотици и други Противомикробни средства.
Нежелани реакции: Локална болка и краткотрайно повишаване на температурата; рядко – алергични кожни прояви. При многократни кръвопреливания и при прилагане на имуноглобулинови препарати може да се развие сензибилизация, особено при лица с дефицит на IgA, хипогамаглобулинемия или антителна недостатъчност. В единични случаи при такива пациенти ca възможни анафилактични реакции. Много редките случаи на анафилактичен шок се овладяват адреналин, ГКС, р2-адреномиметици.
Противопоказания: Повишена чувствителност към човешки имуноглобулин.

SLE обикновено се установява в млади жени, които проявяват някои от симптомите или знаците. При все това ранен SLE може да се прикрива от други заболявания на съединителната /или несъединителната / тъкани, включително RA ако артритните симптоми преобладават. Смесена болест на съединителната тъкан (MCTD) има голяма вероятност да прикрива SLE, но може и да има връзка със свойства на други заболявания – системна склероза, ревматоидно-подобен полиартрит и полио- или дермамиозити. Инфекциите които се развиват като резултат от третирането с имуносупресанти също могат да прикриват SLE.
Лабораторните тестове диференцират SLE от другите заболявания на съединителната тъкан; ANA, CBC, уринализа, както и химичен профил включващ бъбречна и чернодробна функции/тестове/ следва да бъде направен. Диагнозата се прави ако поне 4 от критериите са представени по едно и също време, но е възможно наличие на SLE и при по-малко от 4 критерия. Ако се подозира диагноза, но не е установена, може да бъде полезно допълнително тестване за антитела.

Плазмаферезата е вид...смяна на кръвта като избирателно се отделят определени части от нея, тоест механично се изолират определени субстанции от плазмата - в общия случай ендотоксини, смята се че това има благотворно влияние върху т-супресори и т-хелпери.Използва се при пациенти със сериозно увреждане на мозъка или бъбреците от СЛЕ, като идеята е да се отделят антителата и другите имунни субстанции от кръвта, за да се подтисне имунния отговор.Някои СЛЕ пациенти развиват твърде ниски нива на тромбоцитите което увеличава твърде много риска от спонтанни кръвоизливи.И тъй като се счита че жлъчката е главното място където става разрушаването на тромбоцитите, понякога се предприема хирургическо отделяне на същата с цел да се подобрят нивата на тробоцитите.Другите лечения включват плазмафереза и използването на мъжки хормони.Плазмаферезата така също има роля с цел отделянето на протеините /криоглобулини/ които водят до васкулити.