Синдром на Сьогрен

Синдромът на Сьогрен е хронично, вероятно автоимунно, системно възпалително състояние с неизвестен причинител, характеризиращо се с сухота в устата,очите и други слизести мембрани.Може да бъде първично или вторично спрямо други автоимунни състояния.Синдромът на Сьогрен може така също да причинява ревматито-сходни артрити или да въздейства върху различни жлези на други органи.Диагностицира се посредством специфични критерии засягащи устата, очите или слъзните жлези, антитела и хистопаталогия.Лечението е симптоматично.
СС е относително рядко автоимунно заболяване на съединителните тъкани.Той е с по-голяма превалентност при жени на средна възраст.Около 30 % от пациентите с автоимунни заболявания като RA, SLE, склеродерма, васкулити, смесена болест на съединителната тъкан, Хашимото, първична жлъчна цироза, или хронични автоимунни хепатити развиват СС. Има открити генетични асоциации (напр., HLA-DR3 антигени при бели с основен СС).Pathophysiology

Salivary, lacrimal, and other exocrine glands become infiltrated with CD4+ T cells and with some B cells. The T cells produce inflammatory cytokines (eg, IL-2, γ‑interferon). Salivary duct cells also produce cytokines, eventually damaging the secretory ducts. Atrophy of the secretory epithelium of the lacrimal glands causes desiccation of the cornea and conjunctiva (keratoconjunctivitis sicca—see Corneal Disorders: Keratoconjunctivitis Sicca). Lymphocytic infiltration and intraductal cellular proliferation in the parotid gland cause luminal narrowing and in some cases formation of compact cellular structures termed myoepithelial islands; atrophy of the gland can result. Dryness and GI mucosal or submucosal atrophy and diffuse infiltration by plasma cells and lymphocytes may cause symptoms (eg, dysphagia).

Symptoms and Signs

SS often affects the eyes or mouth initially and sometimes exclusively. Dry eyes can produce irritation and photosensitivity. In advanced cases, the cornea is severely damaged, epithelial strands hang from the corneal surface (keratitis filiformis), and vision can be impaired. Diminished saliva (xerostomia) results in difficulty chewing, swallowing, secondary Candida infection, tooth decay, and calculi in the salivary ducts. Taste and smell may be diminished. Dryness may also develop in the skin and in mucous membranes of the nose, throat, larynx, bronchi, vulva, and vagina. Dryness of the respiratory tract may produce cough or lung infections. Alopecia may occur. Parotid glands enlarge in 1⁄3 of patients and are usually firm, smooth, and mildly tender. Chronic salivary gland enlargement is rarely painful.

Arthritis occurs in about 1⁄3 of patients and is similar in distribution and character to RA.

Other common extraglandular manifestations include generalized lymphadenopathy, Raynaud's phenomenon, parenchymal lung involvement (which is common but infrequently serious), and vasculitis that can occasionally affect the peripheral nerves or CNS or cause skin rashes (including purpura), glomerulonephritis, or mononeuritis multiplex. Kidney involvement can produce renal tubular acidosis, impaired concentrating ability, kidney stones, or interstitial nephritis. Pseudolymphoma, malignant lymphoma, or Waldenström's macroglobulinemia can develop; patients develop non-Hodgkin lymphoma at 40 times the normal rate and require careful follow-up. Chronic hepatobiliary disease, pancreatitis (exocrine pancreatic tissue is similar to that of salivary glands), and fibrinous pericarditis may also occur.

Diagnosis

SS should be suspected in patients with scratchy or dry eyes or dry mouth, enlarged salivary glands, purpura, or renal tubular acidosis. Such patients should receive diagnostic tests that can include evaluation of the eyes and salivary glands and serologic tests. Diagnosis is based on 6 criteria: eye symptoms, oral symptoms, eye tests, salivary gland involvement, autoantibodies, and histopathology. SS is probable if ≥ 3 criteria (including objective criteria) are positive and definite if ≥ 4 criteria are positive.

Eye symptoms consist of ≥ 3 mo of either dry eyes or use of tear substitutes ≥ 3 times/day; slit-lamp examination may also confirm dry eyes. Oral symptoms consist of > 3 mo of daily dry mouth sensation, daily use of liquids to aid in swallowing, or swollen salivary glands.

The Schirmer test measures the quantity of tears secreted in 5 min after irritation from a filter paper strip placed under each lower eyelid. A young person normally moistens 15 mm of each paper strip. Most people with SS moisten < 5 mm, although about 15% of test results are false-positive and 15% are false-negative. Ocular staining with an eyedrop of rose bengal or lissamine green solution is highly specific. Slit-lamp examination showing a fluorescein tear breakup in < 10 sec is also suggestive.

Salivary gland involvement can be confirmed by abnormally low saliva production (≤ 1.5 mL/15 min) as measured by salivary flow, sialography, or salivary scintiscanning, although these tests are less often used.

Serologic criteria have limited sensitivity and specificity. They include antibodies to Ro (SS-A autoantibodies—see Autoimmune Rheumatic Disorders: Systemic Lupus Erythematosus (SLE)) or to nuclear antigens (termed La or SS-B autoantibodies), antinuclear antibodies, or an elevated level of antibodies against γ-globulin. Rheumatoid factor is present in > 70% of patients. ESR is elevated in 70%, 33% have anemia, and up to 25% have leukopenia.

Biopsy of minor salivary glands in the buccal mucosa should be performed if diagnosis is not clear. Histopathologic involvement is confirmed if labial minor salivary glands show multiple large foci of lymphocytes with atrophy of acinar tissue.

Прогноза и лечение


Dry eyes should be treated with OTC lubricating eyedrops qid and prn. Skin and vaginal dryness can be treated with lubricants.

Mouth dryness may be avoided by sipping fluids throughout the day, chewing sugarless gum, and using a saliva substitute containing carboxymethylcellulose as a mouthwash. Drugs that decrease salivary secretion (eg, antihistamines, antidepressants, other anticholinergics) should be avoided. Fastidious oral hygiene and regular dental visits are essential. Stones must be promptly removed, preserving viable salivary tissue. The pain of suddenly enlarged salivary glands is generally best treated with warm compresses and analgesics. Pilocarpine, 5 mg po tid to qid, or cevimeline HCl, 30 mg po tid, can stimulate salivary production but should be avoided in patients with bronchospasm and closed-angle glaucoma.

Синдром на Сьогрен
На латински език: Syndroma Sjögren.
На английски език: Sjogren’s syndrome.

Определение: Синдромът на Сьогрен е хронично възпалително автоимунно заболяване, при което се засягат екзокринните жлези (главно слъзните и слюнчените жлези). Протича с два главни симптома – ксерофталмия (сухота в очите) и ксеростомия (сухота в устата).
Синдромът на Сьогрен се означава като първичен, когато не се съчетава с друго заболяване на съединителната тъкан. Вторичният синдром на Сьогрен се съпровожда най-често с ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, системна склеродермия, с хроничен хепатит и др.

Епидемиология: Това е второто по честота системно заболяване на съединителната тъкан след ревматоидния артрит. Жените боледуват 10 пъти по-често от мъжете. Обикновено възниква във възрастта между 30 и 50 години.

Етиология и патогенеза: Причината за заболяването не е изяснена. Налице е абнормна имунна реакция, която се отключва от вирусни антигени. Предполага се, че значение имат цитомегаловирусите, ретровирусите, вирусът на Epstein-Barr и др.
Съществува и генетична предразположеност. Заболяването се среща по-често у носители на HLA-B8, DR3 и DRW52 антигени.
Счита се, че синдромът на Сьогрен има автоимунна генеза. Установяват се множество автоантитела:
1. Органоспецифични – те са насочени към антигени на слюнчените жлези, щитовидната жлеза, задстомашната жлеза и др.
2. Органонеспецифични – ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, анти-Rö (SS-A), анти-La (SS-B) антитела. Тези автоантитела се срещат и при други автоимунни заболявания, най-често при системен лупус еритематодес.

Патоморфология: Установява се лимфо-плазматична инфилтрация на екзокринните жлези (главно слъзните и слюнчените). 60-70 % от инфилтриращите клетки са CD4 T-лимфоцити, В-лимфоцитите са около 20 %. Развива се автоимунна екзокринопатия, при което намалява жлезната секреция.

Клиника: Най-типични са симптомите, дължащи се на намалена слъзна и слюнчена секреция:
1. Ксерофталмия – сухота в очите. Болните се оплакват още от парене, усещане за “чуждо тяло”, липса на сълзи, повишена чувствителност към светлината, зачервяване, лесна умора на очите. Развива се сух кератоконюнктивит.
2. Ксеростомия - сухота в устата. Дължи се на намалената продукция на слюнка от слюнчените жлези. Болните имат затруднение при преглъщане на суха храна, полепване на храната по устната лигавица, не могат да говорят продължително време. Променя се чувството за вкус. По-често се развива зъбен кариес. Устната лигавица и езикът са сухи и зачервени, има атрофия на филиформените папили на езика. Паротидните (околоушните) и субмандибуларните жлези са увеличени.
Рядко се засягат други екзокринни жлези. Увреждането на жлезите в лигавицата на дихателните пътища води до сухота в носа, гърлото, трахеята. Намалената секреция на екзокринните жлези на стомашно-чревния тракт води до атрофия на лигавицата на хранопровода, до атрофичен гастрит, субклиничен панкреатит. Понякога се засягат екзокринните жлези на влагалището, на кожата, което води до сухота във влагалището, до суха кожа.
При 50 % от болните с първичен синдром на Сьогрен с давност на заболяването над 5-10 години възниква увреждане на белите дробове, бъбреците, мускулите, кръвоносните съдове и др.
Най-често се наблюдава артрит с болка, подуване и затопляне на ставите. При около 37 % възниква феномен на Рейно, за който е характерно, че с години предшества изявата на ксерофталмията и ксеростомията.
В белите дробове може да се установи интерстициална лимфоцитна инфилтрация. Болните се оплакват от суха кашлица, понякога задух.
Бъбречното увреждане може да се изяви като интерстициален нефрит с хипостенурия или тубулна дисфункция с или без ацидоза. Може да се образуват бъбречни конкременти.
От страна на стомашно-чревния тракт може да има затруднено гълтане (дисфагия), болка в епигастриума, хепатомегалия, спленомегалия.
При малка част от болните с първичен синдром на Сьогрен може да се наблюдава васкулит на малките и средните по размер артерии. Проявява се като пурпура, рецидивираща уртикария, кожни язви, мононеврит. Увреждането на ЦНС вследствие васкулит може да се прояви с хемипарези, гърчове, трансверзален миелит и др.
Рядко възниква миозит с повишаване на мускулните ензими.
При почти половината от болните се установяват антитиреоидни антитела и нарушена функция на щитовидната жлеза.
Болните с първичен синдром на Сьогрен имат по-висок риск да развият лимфом (предимно В-клетъчен лимфом).
При болните с вторичен синдром на Сьогрен се наблюдават симптоми, характерни за основното системно съединителнотъканно заболяване – ревматоиден артрит, системен лупус еритематодис.

Изследвания:
1. Лабораторни изследвания: може да има умерено изразена анемия, ускорена СУЕ, нормален брой лимфоцити, хипергамаглобулинемия.
2. Имунологични изследвания - установяват се ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, анти-Rö (SS-A), анти-La (SS-B) антитела, както и органоспецифични антитела.
3. Методи за изследване на функцията и морфологията на екзокринните жлези:
- тест на Ширмер (Schirmer) за доказване на намалена слъзна секреция. Той е положителен, ако за 5 минути се овлажнява по-малко от 5 mm от филтърната хартия, прегъната и закрепена за долния конюнктивален сак.
- чрез оцветяване с бенгалско розово и специална светлина се откриват промени в булбарната и корнеалната конюнктива от прекомерното изсъхване.
- сиалометрия - измерване на слюнчената секреция.
- сиалография – рентгеново изследване с водно-разтворими контрастни средства на околоушните слюнчени жлези.
- сцинтиграфия на слюнчените жлези – основава се на възможността на слюнчените жлези да поглъщат венозно инжектирано радиоактивно вещество и да го секретират в устната кухина.
- биопсия на слюнчените жлези – материал за изследване се взема от вътрешната страна на долната устна или от околоушната слюнчена жлеза. Хистологично се установяват лимфоцитни инфилтрати в слюнчените жлези.
4. Други изследвания – при увреждане на различни органи или при наличие на съпътстващи заболявания се извършват голям брой други изследвания – лабораторни, рентгенологични и др.

Диагноза: Поставя се въз основа на характерните очни симптоми и симптоми от устната кухина, лабораторните и инструментални изследвания. Диагностицирането на заболяването е трудно, тъй като протича различно при различните пациенти. Трябва да се прецини и дали се касае за първичен или вторичен синдром на Сьогрен.

Диференциална диагноза: Прави се с други заболявания, при които има сухота в очите и устата или уголемени паротидни жлези – бактериални и вирусни сиаладенити, тумор на слюнчените жлези, саркоидоза, амилоидоза и др.

Лечение: Лечението на синдрома на Сьогрен е трудно. Провежда се:
1. Симптоматично лечение:
- облекчаване на очните прояви – прилагат се изкуствени сълзи (Isopto-tears, Tears Naturale), очите трябва да се предпазват от вятър, редовно да се затварят за малко;
- облекчаване на ксеростомията – трябва да се приема голямо количество течности (2 литра на ден), да се избягва приема на суха храна, на диуретици, на медикаменти с антихолинергичен ефект, да се спазва добра хигиена на устната кухина, стимулиране на слюнчената секреция чрез дъвчене на дъвка без захар.
2. Патогенетично лечение – цели потискане на автоимунния процес – прилагат се антималарични средства, кортикостероиди и имуносупресори.

Прогноза: Първичният синдром на Сьогрен прогресира бавно и има по-доброкачествено протичане при своевременно лечение. Прогнозата се влошава при поява на малигнен лимфом. Прогнозата при вторичния синдром на Сьогрен зависи от основното заболяване.